ONCOLOGIA: il grading e lo staging di un tumore

Oggi vorrei parlare di un argomento non proprio simpatico, ma che purtroppo è di notevole attualità, data la diffusione dei tumori anche nei nostri piccoli amici, i quali, grazie ad un incontestabile allungamento della loro vita, sono più facilmente esposti al rischio di manifestare durante l'arco della loro esistenza la malattia neoplastica.

Ricordiamo poi per inciso che i tumori sono malattie ad eziologia polifattoriale, ovvero le cui cause sono date da un insieme di fattori che contribuiscono in varia misura, ma tutti assieme, al loro manifestarsi: cause genetiche, ambientali, traumatiche, chimiche, fisiche, infettive, parassitarie, ecc.

La distinzione classica a cui noi tutti siamo abituati è tra benignità e malignità del tumore, ma da un punto di vista clinico sono importantissime altri due sistemi che ci permettono di prevedere il comportamento del tumore in esame secondo il suo stadio evolutivo, proprio per ottenere delle precise indicazioni prognostiche: il grading e lo staging, ovvero il grado e la stadiazione del tumore stesso.
GRADING: Il grado della neoplasia
Il grading è la suddivisione di un tipo di neoplasia in categorie o gradi, secondo l'aspetto morfologico cellulare, ovverosia in base alle caratteristiche morfologiche delle cellule di un campione citologico ottenuto dal tumore in esame, per mezzo del quale si definisce il grado di differenziazione cellulare o di anaplasia e che ci permette di ottenere una previsione abbastanza attendibile del suo comportamento biologico.
I criteri che si prendono in esame per arrivare a stabilire il grado di una neoplasia sono i seguenti:
- invasività
- cellularità
- indice mitotico
- necrosi
Tali caratteristiche vengono considerate singolarmente o in gruppo; ma va detto che non bisogna confondere questa classificazione con quella istologica o con la stadiazione clinica (che vedremo poi).
Negli schemi semplici si prende in considerazione un solo criterio tra quelli visti sopra, per es. l'invasività o la valutazione dell'indice mitotico. Per cui secondo questi criteri una determinata neoplasia maligna può essere assegnata ad uno dei vari gradi, che variano da ben differenziata (basso grado), a poco differenziata (alto grado).
Per determinare uno schema di grading valido e quanto più oggettivo possibile, si procede analizzando veri e propri algoritmi, che richiedono la considerazione di risultati riferibili ad alcuni valori statisticamente dipendenti dal grado: il risultato della misurazione dunque deve essere il meno ambiguo e il meno pregiudiziale possibile.
Nel caso dei cani e dei gatti sono stati proposti numerosi schemi di grading, diversi a seconda del tipo di neoplasia considerata, ad ogni modo una comune caratteristica utilizzata in tanti schemi di grading è senz'altro la valutazione della replicazione cellulare, ottenuta attraverso la determinazione dell'indice mitotico, ovvero contando il numero di mitosi presenti in 10 campi microscopici a 40 ingrandimenti, stabilendo alla fine una media sul totale.
Purtroppo questo metodo che è risultato il migliore per la valutazione prognostica di sopravvivenza e di risposta alla terapia per quanto riguarda melanomi e sarcomi, non è applicabile a tutti i tumori. Per cui quando uno schema di grading non è stato convalidato per un certo tipo o gruppo di neoplasie, può essere comunque utile riportare alcuni dei criteri valutativi citati sopra, ma il patologo deve sapere che non necessariamente questi forniscono informazioni circa la sopravvivenza o la risposta alla terapia.
Infine va ricordato che per alcune neoplasie (ad esempio quelle mammarie o tiroidee) l'identificazione del tipo cellulare e della specie animale colpita è fondamentale al fine di poter formulare una prognosi attendibile e precisa, dal momento che il comportamento di tali neoplasie è ben codificato.
STAGING: la stadiazione della neoplasia
Altro criterio importantissimo che permette di valutare sia l'eventualità di procedere con una chemioterapia sia di fornire indicazioni prognostiche sull'evoluzione del tumore e di conseguenza sulla durata e la qualità di vita del paziente, è la stadiazione clinica della neoplasia. Essa inoltre permette di giungere ad una uniformità di interpretazione da parte dei patologi, dal momento che prende in esame dei criteri standardizzati.
Il sistema di stadiazione più diffuso in veterinaria, così come in umana, è quello creato dall'OMS: la cosiddetta classificazione TNM. Tale sigla indica le iniziali delle tre categorie principali usate per classificare gli stadi della neoplasia, in base alla sua estensione anatomica: T (dimensione del tumore originario) + N (condizione dei linfonodi regionali) + M (presenza o meno di metastasi).
Ciascuna neoplasia ha criteri specifici di categorizzazione, ma ci sono regole generali: le dimensioni del tumore sono categorizzate dalla lesione in situ (T0=nessun tumore evidente) a gradi che ne indicano l'aumento di volume (da T1 a T4).
Quando non si verifica interessamento dei linfonodi regionali, la designazione è N0, mentre il coinvolgimento linfonodale progressivo è indicato come N1, N2, N3 o N4.
Infine le metastasi a distanza (ematogene) vengono riportate su una scala che va da M0=assenza di metastasi, a M1=presenza di metastasi.
Questa fase rappresenta un momento essenziale ed obbligatorio nel percorso diagnostico della neoplasia: infatti è solo dopo aver valutato il TNM di un dato paziente che è possibile inquadrarlo in uno stadio clinico e di conseguenza stabilire un percorso terapeutico adeguato.
Le procedure diagnostiche attualmente a nostra disposizione che ci permettono di definire accuratamente lo staging di un dato tumore, comprendono l'esame citologico e/o istologico di un campione ottenuto tramite varie tecniche bioptiche e le indagini strumentali (radiografia tradizionale, ecografia, endoscopia, TAC o RNM) sino alle più complesse indagini supplementari che si avvalgono di tecniche quali l' immunocitochimica, la citometria a flusso e la citogenetica.
Ho voluto sottolineare tutto ciò perché sia chiaro che al giorno d'oggi anche per i nostri animali non si deve più pensare alla malattia neoplastica come ad una condanna a morte definitiva e senza possibilità di appello, ma anzi, fermo restando la necessità di una diagnosi precoce, abbiamo diverse alternative a nostra disposizione per tentare di tenerla sotto controllo o addirittura, in molti casi, per sconfiggerla definitivamente!