Il megacolon idiopatico nel gatto

Il megacolon idiopatico è una condizione acquisita caratterizzata da dilatazione e diminuzione della motilità dell'ultimo tratto del digerente, solitamente associata a costipazione semplice oppure ostinata, secondaria ad una disfunzione del colon di eziologia sconosciuta.

Si ritiene che la causa di questa patologia sia una disfunzione neuro-muscolare.
Ad essere colpiti sono gatti di età abbastanza variabile, compresa tra 1 e 15 anni, con un valore medio che si attesta attorno ai 5 anni. Non si osserva alcuna predilezione di razza o sesso; però possono essere considerati maggiormente a rischio i gatti obesi e meno attivi.

I segni clinici di megacolon sono rappresentati da costipazione cronica semplice/ostinata con scarsa risposta ai lassativi o agli enteroclismi. Queste manifestazioni possono essere presenti da settimane o anni. L'esame clinico rivela una distensione del colon senza altre anomalie.
Le possibili diagnosi differenziali da prendere in considerazione sono rappresentate da cause di distensione acquisita del colon e costipazione, come la costrizione extraluminale (dovuta a traumi con fratture del bacino), la costrizione endoluminale (per presenza di fecalomi, corpi estranei o neoplasie), la pseudocoprostasi (per grovigli di peli e detriti nella regione perineale che ostruiscono il passaggio di feci), la stenosi del colon o del retto, l'ernia perineale, la dischezia (ovvero defecazione dolorosa, come quella dovuta all'infiammazione dell'area retto-anale), le affezioni neurologiche lombo-sacrali (dovute a traumi, stenosi o deformazioni, come quella del gatto di Manx), l'ipokaliemia, l'effetto di alcuni farmaci (quindi cause iatrogene), come la Vincristina, gli antiacidi, il sucralfato, i leganti del fosforo, gli anticolinergici, gli analgesici e i narcotici, ed infine la disautonomia felina (si tratta di una sindrome degenerativa del sistema nervoso autonomo, nota anche come sindrome di Key-Gaskell).
Anche gli stress ambientali, o le novità oppure l'incapacità ad utilizzare la lettiera (ad esempio per fratture agli arti posteriori, displasia dell'anca, lussazione bilaterale della rotula) possono portare alla diminuzione delle defecazioni ed alla conseguente insorgenza di costipazione e distensione del colon. Per formulare una diagnosi di megacolon idiopatico pertanto è necessario aver escluso tutte le altre possibili diagnosi differenziali di distensione/costipazione del colon appena elencate.
La forma idiopatica difatti non riconosce alcuna causa primaria, ma molti casi di megacolon sono secondari ad altre malattie. Di conseguenza è importantissima l'anamnesi: considerare eventuali modificazioni ambientali, del nucleo familiare o della dieta, se è presente o meno una defecazione dolorosa e se è in atto una qualsiasi farmacoterapia. Inoltre va effettuata una visita neurologica completa, prestando particolare attenzione alla regione perineale.
Bisogna escludere eventuali segni clinici di affezioni lombosacrali, quali diminuzione del tono anale, facilità di svuotamento della vescica mediante compressione, debolezza degli arti posteriori o dolore al sollevamento della coda o alla palpazione dell'area spinale.
In presenza anche di uno solo di questi sintomi vanno effettuate radiografie della colonna vertebrale lombosacrale, con o senza epidurografia. Nei rari casi di disautonomia il riscontro di manifestazioni di una disfunzione autonoma diffusa indica la necessità di un'ulteriore valutazione del sistema nervoso autonomo. Per quanto riguarda le analisi del sangue vanno escluse anomalie dei livelli serici del Potassio, dello stato di idratazione e della funzionalità renale.
Le radiografie invece risultano di estrema utilità per confermare la distensione estesa del colon, la presenza di masse patologiche e corpi estranei, ed eventuali segni di stenosi (distensione fecale del colon nella sua parte craniale, ma non in quella caudale), valutare l'integrità del bacino e del canale pelvico per escludere eventuali fratture ed esaminare l'area lombo-sacrale alla ricerca di anomalie evidenti.
Infine andrebbe effettuato (preferibilmente in sedazione), contemporaneamente alla terapia iniziale un esame rettale, esaminando l'area retto-anale alla ricerca di possibili stenosi rettali, masse patologiche ed ernie perineali.
Indagini diagnostiche collaterali, che prevedono una colonscopia con biopsia ed esame istopatologico, sono senz'altro indicate in quei gatti con un'anamnesi di defecazione dolorosa o nei casi in cui le radiografie o l'esame rettale siano indicativi della possibile esistenza di masse patologiche, stenosi o corpi estranei.
Per quanto riguarda la terapia si riconoscono almeno due fasi: interventi terapeutici primari e secondari.
Innanzitutto infatti, come primo passo nella terapia medica del megacolon, vanno eseguiti clismi e/o l'evacuazione manuale del colon. Anche queste manovre sarebbe preferibile effettuarle col gatto in anestesia. Per clisma si utilizzano 15-20 ml/Kg di acqua calda non saponata e senza ulteriori additivi, proprio per ridurre al minimo l'irritazione e il danno della mucosa. Il volume di liquido da infondere va somministrato ripetutamente sino al completo svuotamento del colon.Per ottenere i migliori risultati è consigliabile associare ai clismi lo svuotamento manuale, mediante palpazione addominale e manipolazione rettale digitale. Una piccola quantità di lubrificanti idrosolubili contribuisce eventualmente ad una rimozione più agevole delle feci.
Ovviamente durante tutta questa prima fase è essenziale garantire una appropriata idratazione, somministrando fluidi per via endovenosa ad una dose pari a 1 volta e 1/2 il fabbisogno di mantenimento e per almeno 12-24h prima di sottoporre il gatto all'anestesia e al clisma, anche perché in questo modo si facilita senz'altro l'evacuazione.
Altro intervento primario consiste (ma soltanto dietro parere veterinario) nell'utilizzare un agente procinetico (la Cisapride) che aumentando la motilità dell'intestino, si è dimostrato piuttosto efficace in associazione con emollienti fecali, nel trattamento medico del megacolon.
Colonna portante di questa prima fase è poi l'alimentazione. Infatti ricordiamo che l'uso di fibra nella dieta rende più morbide le feci e ne determina un certo aumento di volume, che potrebbe essere utile nel trattamento del megacolon. Attenzione però ad un esagerato tenore di fibra, perché potrebbe determinare un'eccessiva massa fecale, andando a complicare o aggravare la distensione del colon. Ecco perché in genere si consigliano diete facilmente digeribili e poco voluminose, con o senza integrazione di fibra (zucca in scatola, psyllium, crusca integrale, ecc.).
Tra gli interventi terapeutici secondari abbiamo infine sia l'uso di un agente osmotico (il Lattulosio) che richiamando acqua nell'intestino ammorbidisce le feci e può contribuire (soprattutto se associato alla Cisapride) a risolvere dal punto di vista medico un megacolon ostinato.
Laddove però il trattamento medico fallisse in più di 2 o 3 tentativi di seguito, bisognerà ricorrere alla chirurgia, che prevede la cosiddetta colectomia subtotale, ovvero l'asportazione del tratto intestinale interessato dall'abnorme dilatazione.
In merito alla prognosi diciamo che molti gatti possono presentare uno o due episodi di costipazione senza recidive, mentre altri possono sviluppare un'insufficienza completa del colon.
I gatti affetti da costipazione lieve o moderata rispondono in genere ad una terapia medica conservativa, quale ad esempio un diverso regime alimentare, lassativi emollienti o iperosmotici e agenti dotati di effetti procinetici sul colon. L'introduzione precoce di questi ultimi (associati ad uno o più agenti lassativi) può prevenire la progressione della costipazione semplice in costipazione ostinata e in megacolon dilatato.
Alcuni soggetti tuttavia possono divenire refrattari alla terapia medica e mano a mano che la patologia progredisce, richiedere come ultima ratio, l'esecuzione della colectomia. In tal caso la prognosi postoperatoria è generalmente favorevole, sebbene si possa osservare in alcuni casi l'insorgenza di tenesmo nei primi giorni e l'instaurarsi di una diarrea lieve o moderata, di durata variabile dalle 4 alle 6 settimane. Bisogna ricordare tuttavia la possibilità, anche se rara, di complicanze gravi per lo più riferibili a stenosi del tratto operato oppure a deiscenza dell'anastomosi e conseguente peritonite.

La dilatazione-torsione gastrica

Si tratta di una patologia acuta o iperacuta che spesso ha un decorso fulmineo per le conseguenze fatali che comporta, ossia è una vera e propria emergenza e come tale va trattata.

In genere interessa le razze canine di grossa o media taglia e/o dotate di un torace profondo, come l'Alano, il San Bernardo, il Terranova, il Pastore Tedesco, il Dobermann, il Boxer, il Setter irlandese; ma in realtà, sebbene raramente, è stata segnalata anche in altre razze dalle dimensioni più modeste, come il Bassotto, il Pechinese, i Terrier, così come tra i meticci e persino nel gatto.
Inoltre sebbene questa condizione in linea teorica si potrebbe verificare a qualsiasi età, si è visto che interessa maggiormente i soggetti anziani.

Essa si attua quando lo stomaco si dilata eccessivamente per l'ingestione di cospicue quantità di cibo, liquidi e aria e conseguentemente si torce, ruotando su se stesso in modo che il piloro, dalla sua sede nel lato destro dell'addome, passa sotto il corpo gastrico e si va a posizionare dorsalmente al cardias, sul lato sinistro dell'addome.
Se la torsione è completa, lo svuotamento gastrico è reso impossibile e si instaura una dilatazione gastrica progressiva. Inoltre contemporaneamente si può avere anche la torsione della milza. Senza contare che la massiccia distensione gastrica determina l'ostruzione della vena porta epatica e della vena cava caudale, inducendo congestione mesenterica, riduzione della gittata cardiaca, grave shock e coagulazione intravasale disseminata (DIC).
Dal momento che anche la vascolarizzazione dello stomaco ne risulta ostacolata si può arrivare sino alla necrosi della parete gastrica con ulteriori catastrofiche conseguenze. La vera causa del perché ciò accada è ancor'oggi sconosciuta, ma potrebbe essere imputabile ad un'anomalia della motilità gastrica.
Comunque perché essa si verifichi sono indispensabili almeno 3 fattori:

1. la lassità del legamento epato-gastrico (condizione questa legata ad una modificazione della componente elastica, dovuta in genere all'età avanzata; ma vi può essere anche una predisposizione individuale)
2. il verificarsi di una dilatazione gastrica con presenza di gas (legato in genere alle modalità del pasto = aria ingerita; e al tipo di alimento = gas prodotti dalla fermentazione)
3. la presenza di un ostacolo all'eruttazione e al deflusso del gas dallo stomaco (dovuto appunto alla torsione che causa con la loro dislocazione, la chiusura più o meno completa delle due valvole)
Vediamo dunque quali sono le condizioni che predispongono al verificarsi di tale situazione e che quindi sarebbe opportuno evitare:
a) - Consumo di grosse quantità di cibo in un singolo pasto
b) - Attività fisica immediatamente successiva ad un pasto abbondante
c) - Eccesso di Calcio nella dieta che stimola una ipergastrinemia
d) - Rapida ingestione dell'alimento (in genere dovuto al fatto o che i cani vengono alimentati in gruppo, o si trovano in uno stato di agitazione quando mangiano oppure vengono alimentati troppo poco frequentemente e dunque arrivano al pasto con un appetito esagerato, ingurgitando assieme al cibo anche notevoli quantità di aria).
Ma come può un proprietario rendersi conto per tempo di quello che sta accadendo, così da intervenire prontamente, portando il proprio animale al più vicino pronto soccorso?
Innanzitutto l'animale presenta irrequietezza progressiva e poi ovviamente osserveremo un graduale aumento di volume del segmento anteriore dell'addome, sempre più disteso e timpanico, con conati di vomito improduttivi, ipersalivazione, dispnea (aumento dello sforzo respiratorio) ed insorgenza di dolore severo con polipnea ed ansimazione a bocca aperta, sino ad esitare in uno stato di shock con collasso e morte, se non si interviene rapidamente.
Ricordiamo infatti che la mortalità tocca punte anche del 30% proprio a causa dei deficit circolatori che si vengono ad instaurare e al riassorbimento di tossine, che determinano una insufficienza d'organo multipla.
Questo significa che ai primi sintomi occorre immediatamente soccorrere il cane così da ridurre al minimo i danni irreversibili che altrimenti metterebbero fuori gioco reni e cuore in primis e successivamente tutti gli altri organi, causandone il decesso.
Infatti affinché la prognosi passi da riservata a favorevole va immediatamente corretto lo squilibrio idroelettrolitico ed acido-base, attraverso la somministrazione di fluidi bilanciati endovena a regime (90ml/kg, durante la prima ora) sino ad ottenere la stabilizzazione del paziente anche grazie alla decompressione gastrica, per mezzo di un trequarti.
Solo dopo aver superato lo stato di shock e corretto l'ipovolemia, si procede appena possibile, attraverso una sonda oro-gastrica, allo svuotamento del contenuto dello stomaco (lavanda gastrica).
Infine appena i segni vitali sono tornati stabili, quindi una volta corrette eventuali aritmie cardiache, ripristinata la normale pressione ematica e la temperatura corporea e corretti gli squilibri acido-base, il paziente dovrà essere trasferito in chirurgia per risolvere l'alterata dislocazione dello stomaco e del piloro.
L'intervento consigliato per evitare eventuali recidive, altrimenti possibili e frequenti, è la gastropessi, ovverosia una vera e propria fissazione mediante sutura dell'organo alla parete addominale (in genere viene ancorato ad una costola).
Per quanto riguarda la prevenzione di questa terribile patologia converrebbe alimentare ogni cane sempre almeno due volte al giorno, con un alimento di buona qualità, povero di fibra, altamente digeribile e nutrizionalmente bilanciato, senza effettuare alcuna integrazione calcica (a meno che non venga motivata e consigliata dal veterinario); ridurre al minimo l'eccitazione e l'esercizio fisico prima, durante e 1h dopo il pasto; alimentare il cane da solo e in un ambiente tranquillo oppure servirsi di apposite ciotole con ingombri tali che impediscano di ingurgitare grosse quantità di cibo, aiutando a rallentarne l'assunzione.

Endoscopia digerente in medicina veterinaria

Oggi vorrei parlare di una tecnica ormai entrata nella routine in medicina umana, mentre in veterinaria è ancora poco utilizzata, forse anche perché poco conosciuta dagli stessi colleghi che dunque si rivolgono in misura inferiore, rispetto a quello che sarebbe opportuno, allo specialista gastroenterologo, dotato dell'attrezzatura, della preparazione e dell'esperienza adeguate per realizzare questo esame.

Certamente va tenuto altresì presente che si tratta di un esame che richiede sempre un'anestesia generale ed un accurato monitoraggio del paziente durante la sua esecuzione e di conseguenza tutto ciò fa salire proporzionalmente anche il costo economico per il proprietario; ma, come diremo, in taluni casi è davvero utile se non indispensabile.

Ricordiamo in breve che l'esame endoscopico dell'apparato gastroenterico comprende l'esofago-gastro-duodeno-endoscopia (esame del primo tratto) e la colon-ileo-scopia o la procto-scopia (esame dell'ultimo tratto).
Esso, di norma, dovrebbe essere preceduto da un digiuno variabile tra le 12 e le 48 ore (in dipendenza del tratto da esaminare), evitando l'uso di procinetici o mezzi di contrasto nei 2 giorni precedenti l'esecuzione dell'esame in questione. Per la colonscopia è poi necessaria l'assunzione di lassativi nelle 48h precedenti all'esame e di clismi 6 ore prima, completati da un lavaggio del colon per svuotarlo del normale contenuto, che altrimenti impedirebbe una corretta visualizzazione del lume.
Vediamo dunque quando e perché ricorrere a questo ausilio diagnostico. Per far ciò mi servirò, almeno in parte, di un interessante articolo pubblicato a dicembre 2008, sul numero 634 della Settimana Veterinaria, dove Gwenael Outters sintetizza egregiamente le linee guida essenziali da tener presenti.
Diciamo subito che l'endoscopia è una tecnica di diagnostica per immagini endoluminale che ci permette di visualizzare la superficie mucosale di gran parte dell'apparato gastroenterico, di eseguire biopsie, rilevare la presenza di corpi estranei e spesso anche di rimuoverli, di rilevare alterazioni morfologiche, la presenza di emorraggie o stenosi, di effettuare il posizionamento di sonde per gastrostomia, di individuare e rimuovere polipi e di controllare gli effetti delle terapie.
Si tratta dunque del miglior mezzo a nostra disposizione per valutare le lesioni infiammatorie della mucosa intestinale e per apprezzare le cause di stenosi esofagea, e a volte di rimuoverla con l'ausilio di appositi palloncini, mediante la cosiddetta tecnica del bougienage.
Inoltre offre la possibilità di eseguire delle terapie dirette o chirurgie mininvasive a cielo chiuso. L'endoscopio, tra le numerose applicazioni, permette anche di determinare la natura di un'ulcera gastrica (benigna, di cui è necessario cercare la causa, o tumorale) o di identificare il linfoma gastrico nel gatto, le cui lesioni sono caratteristiche.
Durante la sindrome da ritardato svuotamento gastrico, è indispensabile per esaminare lo stomaco e le strutture che impediscono lo svuotamento gastrico, come la stenosi pilorica (frequente nelle razze brachicefale). Trova anche una giustificazione semiologica nell'ambito delle enteropatie essudative, caratterizzate da un aumento della granulosità della mucosa legato a un'anomalia della vascolarizzazione linfatica che provoca rotture dei villi ed essudazione proteica, con conseguente perdita di sostanze. Anche la scoperta di ulcere duodenali (spesso perforanti) o di tumori dell'intestino tenue può avvenire tramite endoscopia.
Riguardo al colon poi, questa metodica permette di visualizzare lesioni infiammatorie e/o essudative e/o tumorali e la loro estensione, come nelle coliti istiocitarie o nei tumori del retto. L'endoscopia consente altresì di effettuare la descrizione istologica dell'apparato digerente, sebbene con alcuni limiti: infatti a volte, a causa dell'esecuzione di biopsie troppo superficiali, si ha una errata correlazione tra l'endoscopia e l'istologia. Motivo per cui è necessario individuare laboratori ad elevata specializzazione gastroenterologica a cui inviare i campioni da esaminare.
Altro limite è dato dall'inaccessibilità di alcune parti dell'intestino come il tenue o il digiuno, che rende impossibile valutare correttamente la reale estensione delle lesioni eventualmente presenti. In tal caso si ricorre all'utilizzo di un enteroscopio a doppio pallone, ancora però difficilmente reperibile in Italia.
Infine, per quanto riguarda un corretto esame stratigrafico dell'esofago (organo che la semplice ecografia non sarebbe in grado altrimenti di valutare), si ricorre all'eco-endoscopia, esame complementare da prendere sempre in considerazione nel caso in cui fosse necessario determinare con precisione la stratigrafia del tratto di tubo digerente colpito da una lesione infiltrativa.
La sensibilità dell'esame endoscopico è stata comunque perfezionata con l'acquisizione di immagini migliori e di nuove tecniche come la cromo-endoscopia, che permette di colorare la mucosa e di evidenziarne lesioni superficiali.
Questo procedimento, realizzato in Medicina umana, ha portato ad un reale sviluppo nell'oncologia dell'apparato digerente ed è attualmente in sperimentazione nell'animale.
Da parte sua l'eco-endoscopia è una tecnica del futuro destinata alla routine: offrendo la possibilità di ottenere immagini ecografiche oltre il lume, avrà infatti un posto importante nell'oncologia del digerente e nella valutazione dell'estensione delle lesioni, nonostante tutte le limitazioni di questo esame, date principalmente dal fatto che gli ultrasuoni non riescono a penetrare l'aria.
Tutto ciò che è stato detto sinora non deve però lasciar pensare che altri metodi diagnostici per immagini, come l'esame radiografico (in chiaro o con mezzo di contrasto) o la stessa ecografia, non debbano più venir considerati; ma anzi è la complessità stessa dell'apparato digerente che impone sempre l'uso di più mezzi diagnostici complementari tra loro, per permettere di giungere, attraverso un percorso razionale, ad una corretta diagnosi e di conseguenza alla scelta della terapia più adeguata.