La lussazione o proptosi del globo oculare, un'emergenza oculistica

Per lussazione, prolasso o proptosi del globo oculare si intende una vera e propria emergenza in oculistica, determinata dalla fuoriuscita più o meno parziale del globo oculare dalla sua orbita.

La causa di tale evento è sempre di origine traumatica: all'origine infatti vi è quasi costantemente un incidente automobilistico (ad esempio il contatto diretto con il paraurti), lotte e morsi tra cani (in questo caso è di solito l'azione svolta dal canino), il calcio di un cavallo, insomma qualsiasi trauma che determini una compressione sull'arcata zigomatica, spingendo il globo oculare in avanti sino a lussarlo al di fuori dell'orbita, anteriormente rispetto alla fessura palpebrale.
Diciamo subito che ci sono razze particolarmente predisposte a questa situazione, ovvero quelle brachicefale, come il Pechinese, il Carlino o lo Shi-tzu (tutte caratterizzate da un esoftalmo congenito più o meno marcato).
Questo poiché il globo oculare alloggia già di suo in un'orbita poco profonda ed inoltre sono dotati di un'apertura palpebrale esageratamente ampia, per cui la lussazione craniale si può verificare con estrema facilità, addirittura durante la semplice contenzione, se si esercita una trazione esagerata sulla cute del collo, ad esempio, oppure in seguito ad episodi di abbaio isterico o di ipercinesi.
Per motivi diametralmente opposti invece nel gatto questo è un evento particolarmente raro, che prevede traumi considerevoli, e spesso si associa a frattura delle ossa periorbitali.
Dicevamo che si tratta, in ogni caso, di una vera e propria emergenza e questo perché mentre l'apporto ematico arterioso rimane pressoché intatto, il drenaggio venoso subisce subito una interruzione totale.
Conseguentemente la congiuntiva ( e con essa i tessuti periorbitali) assume un aspetto congesto e diviene in breve tempo edematosa e arrossata. Tale danno vascolare può portare altresì ad un glaucoma congestizio.
La cornea, per la sua esposizione, in genere riporta sempre gravi alterazioni (cheratite da esposizione, ulcere corneali, ecc.) ed il nervo ottico, subendo uno stiramento (così come gli altri nervi cranici a localizzazione orbitale), patisce un serio danno funzionale, che diviene irreversibile in breve tempo.
Ecco perché la prognosi dipende direttamente, oltre che dall'entità del trauma subito, anche e soprattutto dalla rapidità con cui si interviene: si consiglia infatti di agire al massimo in 1-2 ore (in razze come il Pechinese entro 15 minuti!), se si vuole salvare l'occhio, anche solo esteticamente.
Per quanto riguarda invece la funzionalità visiva essa è subordinata quasi unicamente all'intensità e all'entità del trauma: se l'evento traumatico è stato tanto devastante da provocare l'avulsione dei muscoli estrinseci mediali o del nervo ottico, il distacco della retina o una contusione, purtroppo la cecità e/o l'atrofia (ftisi) del bulbo, sarà inevitabile.
Da questo punto di vista lo stato della pupilla rappresenta un indice prognostico importante, sebbene non assoluto, che ci può aiutare a capire la possibilità o meno del recupero della funzionalità visiva.
Difatti una pupilla ampiamente dilatata (midriasi) che non risponde allo stimolo luminoso, lascia intendere un danno grave e irreversibile a carico delle vie pupillari e al nervo ottico.
La presenza al contrario, del riflesso pupillare indiretto (ovvero quello registrato sull'occhio che non ha subito il trauma) può rappresentare un indice favorevole, così come una miosi fissa (pupilla puntiforme) rappresenta una normale risposta dell'occhio al trauma subito.
La terapia di questa emergenza è essenzialmente chirurgica: è totalmente inutile, oltre che controproducente, perdere quindi tempo con una terapia medica, in quanto è essenziale tentare di ripristinare al più presto la situazione anatomica normale, riposizionando il globo oculare nella sua orbita.
Se doveste trovarvi ad affrontare una simile emergenza, laddove possibile, (in attesa dell'intervento del veterinario) evitate che si producano danni peggiori all'occhio così esposto, proteggendolo da ulteriori traumi e dall'essiccamento, applicando sostanze lubrificanti (come per esempio dell'olio di semi) e impedendo all'animale di automutilarsi, tramite l'uso di un collare elisabettiano o una bendaggio di fortuna.
L'animale che ha subito un trauma esitante in una lussazione del globo pertanto dovrà essere condotto immediatamente dal veterinario, il quale, una volta accertatosi dell'entità del danno oculare, dell'integrità o meno dei muscoli estrinseci dell'occhio e ovviamente del danno funzionale subito dal nervo ottico e dalla retina, provvederà (e comunque appena le condizioni del paziente lo consentono) alla chirurgia in anestesia generale.
Spesso la presenza di una emorragia retrobulbare in realtà non consente una perfetta riposizione del bulbo; ma in ogni caso lo scopo dell'intervento è quello di favorire la maggior contenzione possibile del globo oculare all'interno dello spazio orbitale.
Purtroppo a volte le condizioni dell'occhio sono talmente gravi che ogni tentativo di preservarlo risulta impossibile. In tal caso si dovrà ricorrere alla sua enucleazione.
Nel periodo postoperatorio si dovrà poi provvedere, anche dopo la rimozione delle suture, alla somministrazione di antibiotici per via topica e sistemica, onde tenere sotto controllo le infezioni secondarie. E in taluni casi si impone anche una terapia antinfiammatoria per limitare l'edema post-traumatico, assieme all'uso di compresse fredde per ridurre l'edema palpebrale.
In genere la prognosi è favorevole per quanto riguarda le strutture anatomiche; ma sempre estremamente riservata, se non addirittura infausta, per quanto riguarda il recupero della funzione visiva.

La sindrome di Horner

Con questo nome altisonante viene definita una sindrome (ovvero una condizione patologica caratterizzata da un quadro sintomatologico tipico) dovuta alla perdita di innervazione simpatica a carico dell'occhio e dei suoi annessi (palpebre, congiuntive, ghiandole lacrimali), per cui si ha come prima conseguenza la perdita del tono della muscolatura liscia a livello della zona periorbitale e delle palpebre (compresa la terza o nittitante, che rimane procidente).

Questa innervazione è altresì importante per bilanciare la dilatazione pupillare o midriasi (attraverso i muscoli dilatatori dell'iride) opponendosi all'effetto costrittore o miosi, dovuto all'innervazione parasimpatica.

A causa di questo deficit pertanto si produce la cosiddetta anisocoria ovvero una differenza di diametro pupillare (asimmetria) nei due occhi.

Le lesioni alla base di questo danno neurologico possono prodursi a vari livelli lungo il decorso della catena del simpatico (sia pre- che post-gangliare) e tra le cause vi sono ferite da morso, tiroidectomia, avulsione dei plessi cervicale o brachiale, otite media (compreso il danno iatrogeno che si può produrre durante la pulizia dell'orecchio), polipi rinofaringei e neoplasie del mediastino ovvero del tratto toracico craniale.

Spesso purtroppo l'eziologia rimane impossibile da stabilire esattamente.
I sintomi che ci permettono di diagnosticare in ogni caso tale patologia sono dati da:
- miosi
- enoftalmo
- prolasso della terza palpebra
- ptosi.
In alcuni casi si possono riscontrare addirittura tutte queste manifestazioni contemporaneamente.

La miosi rimane tuttavia il sintomo più costante anche in assenza degli altri.

Ricordiamo che l'anisocoria può essere più evidente in una stanza buia, quando l'altra pupilla (quella dell'occhio normale) tende a dilatarsi.
In ogni caso l'occhio colpito non è mai dolente e questo ci permette di differenziare la sindrome di Horner da alcune condizioni dolorose dell'occhio, come l'uveite ed il danno corneale, che possono ugualmente provocare miosi.

Eventuali deficit visivi non sono invece così frequenti come si crede.
Ad ogni modo occorre effettuare una valutazione clinica completa con particolare attenzione alla funzionalità del nervo ottico e dello stato del sensorio, all'identificazione dei deficit propriocettivi, all'esame del condotto uditivo ed al riconoscimento di eventuali traumi recenti.

Tra le indagini diagnostiche collaterali sono consigliabili le radiografie del torace, per identificare eventuali masse a questo livello, e del cranio, per visualizzare un eventuale coinvolgimento delle bolle timpaniche (polipi dell'orecchio medio o otite media) che si evidenzierà sotto forma di una tipica radiopacità dei tessuti molli corrispondenti.

Oggigiorno poi abbiamo a disposizione, per quanto riguarda la diagnostica per immagini, esami più sensibili come la TAC e la Risonanza Magnetica che sicuramente forniscono dati più accurati e precisi.
Per quanto riguarda la prognosi, purtroppo la sindrome di Horner indica l'esistenza di un disordine primario di varia origine, per cui essa dipende completamente dalla corretta identificazione della causa di quest'ultimo e dalla sua risposta positiva al trattamento che per ovvi motivi non può essere specifico, ma è medico o chirurgico a seconda dei casi.